산모신생아 건강관리사업 본인부담금 지원 지급 위임장
위임하는 사 람	성 명		생년월일
	주 소			전 화
위임받는 사 람	성 명		생년월일
	주 소	)		전 화
	위임하는 사람과 관계
위임 사유
상기와 같이 산모신생아 건강관리사업 본인부담금 지원 지급에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 202 년 월 일 위임하는 사람 : (서명 또는 인)