[서식 제12호]
냉동난자 사용 보조생식술 지원 시술비 청구서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다
접수번호			접수일				처리기간
청구금액		금 원
지원결정통지서 발급일자		년 월 일
신청자 (청구인)		성명						주민등록번호
		전화번호
		예금주		은행명				계좌번호
		주소
지연청구 사유 (1개월 이후 청구 사유)
「모자보건법」 제11조제2항제4호에 따른 지원을 위해 위와 같이 청구합니다.
년 월 일
신청인(청구인)						(서명 또는 인)
시·군·구 보건소장 귀하
첨부서류		1. 냉동난자사용보조생식술확인서 1매 2. 진료비 영수증 각 1부 3. (원외처방된 약제를 청구하려는 경우) 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매 4. 통장사본 1부
유의사항
1. 허위 서류 제출 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2. 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3. 시술비 지급 청구는 시술 완료 후 관련 서류(영수증, 통장사본 등)를 첨부하여 30일 이내에 지원결정통지한 보건소에 청구하여야 합니다. * 농협중앙회와 지역농협을 구분하여 은행명을 작성합니다. 4. 개인이 청구하는 시술비는 프로게스테론 주사제(난임주사제)의 시술기관 외에서의 원내처방 및 시술과 직접적 관련이 있는 원외처방약의 경우에만 해당되며, 의료기관의 시술비 청구금액 확인 후 지급이 되므로 개인지급에는 다소 시간이 걸릴 수 있습니다. 5. 시술자는 반드시 시술받은 당해연도에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]