「별첨1」

접수 번호						결재	담 당 자		센 터 장
특별교통수단/대체수단 이용대상자 심사신청서 ※ 선택사항에 ○표 하세요.
신 청 자		성 명			생년월일
		주 소
		관 계			휴대폰번호
이 용 대 상 자		성 명			생년월일			(남/여)
		주 소
		휴대폰번호
유형		장애의 정도		장애의 정도가 심한 장애인 ( )장애	의 사 소 통			가능, 불가능
		휠 체 어		전동, 수동, 없음	보 조 인			있음, 없음
「김포시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례」제12조 내지 제13조에 따라 특별교통수단/대체수단 이용대상자 심사신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신 청 자 서명 또는 날인 이용대상자 서명 또는 날인 김포시 교통약자이동지원센터장 귀하
※ 신청서 작성 및 구비서류에 대해서는 뒷면을 참조해 주십시오.
210㎜×297㎜

신청서 작성 안내

① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에 한하여 이용대상자 심사신청서를 제출할 수 있습니다.

1. 중증보행장애인으로 버스ㆍ지하철 등의 이용이 어려운 사람

- 구비서류 : 이용대상자 심사신청서, 장애인증명서 또는 복지카드

※ 장애유형에 따라 장애정도심사결과추가안내문 필요

2. 대중교통을 이용하기 어렵다는 보행장애가 명시된 의학적 진단서(의료법 제3조에 따른 종합병원에서 발급)를 제출한 일시적 휠체어이용자, 휠체어 이용을 하지 않는 사람. 단, 진단서상 기간이 명시되지 않은 경우 그 효력은 진단서 발급일로부터 6개월로 봅니다.

- 구비서류 : 이용대상자 심사신청서, 대학/종합병원에서 발급 받은 진단서

※ 임산부는 출산예정병원에서 발급 받은 진단서 제출

② 신청서 제출은 본인, 법정대리인, 보호자, 교통약자를 보호하는 복지시설의 대표가

할 수 있습니다.

③ 신청자와 이용대상자가 동일 할 경우 신청자 란에만 작성하되 성별 표시 바랍니다.

(서류 하단의 서명 또는 날인도 신청인 부분만 하시면 됩니다)

※ 신청서 제출 전 궁금한 사항은 김포시 교통약자 이동지원센터(☎1899-2008)로  문의 바랍니다.

경기도 및 김포시 교통약자 이동지원센터 이용을 위한
개인정보 수집·이용 및 제공·활용 동의서

경기도 및 김포시 교통약자 이동지원센터(이하 “이동지원센터”)에서는 고객의 정보를 중요시하며, 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제22조 및 제23조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보 수집․이용 동의

수집이용 목적	￭ 이동지원센터 이용자등록 및 이용자 본인확인(개인식별) ￭ 이용대상자 심사 및 이용기록 관리 ￭ 특별교통수단 등 교통약자 이동지원 서비스 제공 ￭ 기타 사고 조사, 분쟁 해결, 민원 처리 및 법령상 의무이행
수집․이용할 항목	￭ 이용자등록 정보: 성명, 주소, 생년월일, 성별, 전화번호, 휴대폰번호 ￭ 이용내역 정보: 출발지, 목적지 등을 포함한 위치정보, 특별교통수단 이용내역 ￭ 보조인(신청자) 정보: 성명, 주소, 생년월일, 성별, 휴대폰번호, 이용자와의 관계
보유 ․ 이용기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 이동지원센터 이용등록의 종료 또는 동의 철회 시까지 보유∙이용됩니다. 단, 이용등록 종료 또는 동의철회 이후에는 위에 기재된 활용 목적과 관련된 이용내역이 있는 경우 최종이용일로부터 3년 까지 사고 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행 및 이동지원센터의 리스크 관리 및 통계업무만을 위하여 보유·이용될 수 있습니다.
동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 서비스 제공을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 특별교통수단 등 이동지원센터 서비스 이용이 가능합니다.

위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	(동의함 ☐ / 동의하지 않음 ☐ )

2. 민감정보 수집․이용 동의

수집이용 목적	￭ 특별교통수단 이용대상자 심사 및 특별교통수단 등 교통약자 이동지원 서비스 제공
수집․이용할 항목	￭ 교통약자 유형, 장애유형, 장애등급, 휠체어 사용여부, 일상생활 상태, 의사소통 여부, 장기요양등급, 기초생활수급자 여부, 보행장애정보
보유 ․ 이용기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 이동지원센터 이용등록의 종료 또는 동의 철회 시까지 보유∙이용됩니다. 단, 이용등록 종료 또는 동의철회 이후에는 위에 기재된 활용 목적과 관련된 이용내역이 있는 경우 최종이용일로부터 3년 까지 사고 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행 및 이동지원센터의 리스크 관리 및 통계업무만을 위하여 보유·이용될 수 있습니다.
동의를 거부할 경우의 불이익	위 민감정보의 수집·이용에 관한 동의는 서비스 제공을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 특별교통수단 등 이동지원센터 서비스 이용이 가능합니다.

위와 같이 본인의 민감정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	( 동의함 ☐ / 동의하지 않음 ☐ )

3. 개인정보 제3자 제공‧활용에 관한 사항

정보를 제공받는자	제공목적	￭ 경기도 특별교통수단 이용편의를 위한 정보연계 및 공동 활용 기반 마련 - 경기도 교통약자 이동지원센터 이용자정보 통합구축 및 연계 - 특별교통수단 서비스 제공 및 이용내역 관리, 통계분석, 민원처리, 만족도 조사 등 업무지원
➀ 경기도(광역이동 지원센터) ➁ 경기도 타 시군 및 이동지원센터 ➂ 특별교통수단 연계 협약기관 (국가, 지자체 등)
	제공항목	￭ 이용자등록 정보: 성명, 주소, 생년월일, 성별, 전화번호, 휴대폰번호 ￭ 이용내역 정보: 출발지, 목적지 등을 포함한 위치정보, 특별교통수단 이용내역 ￭ 보조인 정보: 성명, 주소, 생년월일, 성별, 휴대폰번호, 이용자와의 관계
	보유 ․ 이용기간	민감정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유․이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 활용 목적과 관련된 이용내역이 있는 경우 최종이용일로부터 3년 까지 보유·이용됩니다. 단, 이용 종료 이후에는 사고 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행 및 처리기관의 리스크 관리 및 통계업무만을 위하여 보유·이용됩니다.
	동의거부권리 및 거부시 불이익	위 개인정보의 제공은 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부한 경우에는 경기도 및 경기도 내 타 이동지원센터 등의 정보 미제공에 따른 서비스를 제공받을 수 없는 불이익이 발생할 수 있습니다.

* 특별교통수단 정보연계 협약기관이란 교통약자의 이동편의 증진 및 특별교통수단 이용연계 등을 위하여 국가기관, 지자체, 단체 등 경기도(광역이동지원센터)와 정보연계를 협약한 기관으로 협약 대상기관은 향후 교통약자 정책에 따라 확대 및 변경될 수 있습니다.

위와 같이 본인의 개인정보를 제공․활용하는 것에 동의합니다.	( 동의함 ☐ / 동의하지 않음 ☐ )

4. 민감정보 제3자 제공‧활용에 관한 사항

정보를 제공받는자	제공목적	￭ 경기도 특별교통수단 이용편의를 위한 정보연계 및 공동 활용 기반 마련 - 경기도 교통약자 이동지원센터 이용자정보 통합구축 및 연계 - 특별교통수단 서비스 제공 및 이용내역 관리, 통계분석, 민원처리, 만족도 조사 등 업무지원
➀ 경기도(광역이동 지원센터) ➁ 경기도 타 시군 및 이동지원센터 ➂ 특별교통수단 연계 협약기관 (국가, 지자체 등)
	제공항목	￭ 교통약자 유형, 장애유형, 장애등급, 휠체어 사용여부, 일상생활 상태, 의사소통 여부, 장기요양등급, 기초생활수급자 여부, 보행장애정보
	보유 ․ 이용기간	민감정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유․이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 활용 목적과 관련된 이용내역이 있는 경우 최종이용일로부터 3년 까지 보유·이용됩니다. 단, 이용 종료 이후에는 사고 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행 및 처리기관의 리스크 관리 및 통계업무만을 위하여 보유·이용됩니다.
	동의거부권리 및 거부시 불이익	위 민감정보의 제공은 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부한 경우에는 경기도 및 경기도 내 타 이동지원센터 등의 정보 미제공에 따른 서비스를 제공받을 수 없는 불이익이 발생할 수 있습니다.

* 특별교통수단 정보연계 협약기관이란 교통약자의 이동편의 증진 및 특별교통수단 이용연계 등을 위하여 국가기관, 지자체, 단체 등 경기도(광역이동지원센터)와 정보연계를 협약한 기관으로 협약 대상기관은 향후 교통약자 정책에 따라 확대 및 변경될 수 있습니다.

위와 같이 본인의 민감정보를 제공․활용하는 것에 동의합니다.	(동의함 ☐ / 동의하지 않음 ☐ )

20    년       월       일

신 청 자 :	(서명)
이용대상자 :	(서명)

※ 만 14세 미만 아동 등의 개인정보(민감정보) 수집․이용 및 제3자 제공 동의 (해당 시)

￭ 이동지원센터에서는 만 14세 미만 아동 등의 이용자 등록 및 개인정보(민감정보)의 수집․이용 및 제3자 제공 시 법정대리인(보호자)의 동의를 구하고 있습니다. 또한, 법정대리인(보호자)의 동의를 받기 위하여 법정대리인(보호자)의 성명과 연락처 등 정보를 수집할 수 있습니다.

위와 같이 이용자의 개인정보(민감정보) 수집․이용․제공․활용에 동의하십니까?	( 동의함 ☐ / 동의하지 않음 ☐ )
법정대리인(보호자):	(서명)

개인정보에 대한 처리(열람/정정/삭제 등)를 요청할 권리가 있으며, 요청 시 신속히 처리해 드리겠습니다.

경기도(광역이동지원센터), 김포시(이동지원센터) 귀중

「별첨2」

김포시 교통약자이동지원센터 이용자 준수사항

※ 타인의 도움 없이 단독적으로 이동이 불가능한 고객은 도움을 줄 수 있는

활동보조인 또는 보호자가 반드시 탑승하여야 합니다.

이용 접수시

상담원은 보다 친절한 상담과 많은 고객이 빠른 시간에 이용 할 수 있도록 최대한 노력하겠습니다.

◯ 오전 08시~12시에는 이용자가 많아 대기시간이 길어 질 수 있습니다.

◯ 응급상황시 이용은 불가능 합니다.(응급환자는 응급환자 호송 목적의 엠뷸런스/119이용)

① 특별교통수단/대체수단은 응급환자를 이송하는 차량이 아닌 대중교통과 유사한 기능의 수단임

② 응급환자를 처치할 수 있는 전문인력이 탑승하고 있지 않아 응급 시 대처 불가

(차량 이용시 응급환자 발생으로 인한 피해는 이용자에게 책임이 있습니다.)

◯ 이용자는 특정 상담원 및 운전원을 지정할 수 없습니다.

◯ 이용자 및 상담원의 통화내역은 시스템에서 실시간 자동으로 녹취되고 있습니다.

◯ 이용취소를 원하실 경우 차량 배정 이전에 콜센터로 통보하셔야 합니다.

◯ 상담원에게 폭행, 폭언, 욕설, 성희롱 등 업무 방해 시 일정기간 이용이 제한됩니다.

◯ 관외 이용시 돌아오는 귀가, 관내복귀를 위해 반드시 해당 지자체의 특별교통수단 이용규정을 확인하시기 바랍니다.

① 김포시 교통약자이동지원센터는 편도이용만 가능합니다.

② 각 지자체 마다 이용등록기준이 다르므로 반드시 확인 부탁드립니다.

2. 차량 이용시

운전원은 안전하고 친절하게 목적지까지 모셔다 드릴 수 있도록 최선을 다하겠습니다.

◯ 차량 도착 시 약속된 승차위치에 대기하여 주시기 바랍니다.

◯ 운전원이 요청하는 신분증, 복지카드 그 밖의 증명서류 등을 제시하여 주시기 바랍니다.

◯ 반드시 안전벨트를 착용하시기 바랍니다. (미 착용시 출발 불가)

◯ 탑승 전 응급환자로 판단 시 차량운행이 불가하며, 이동 중 응급상황 발생 시 즉시 119에 신고하여 가까운 응급실이

있을 경 우 신속히 이동합니다.

◯ 맹인안내견 외 애완동물은 탑승이 불가합니다.

◯ 수화물은 이용자가 들고 승하차 할 수 있는 정도의 간단한 짐만 허용하며, 본인이 짐을 싣고 내리기 어려울 경우

보호자가 동승 하여야 합니다. (특별교통수단은 휠체어 탑승 개조차량으로 수화물 탑재공간(트렁크)이 없습니다.)

◯ 활동보조인 또는 보호자는 이용자와 반드시 같은 지점에서 승하차 하셔야 하며, 이동 중 개인용무를 위한 경유

및 정차는 불가합니다.

◯ 운전원에게 폭행, 폭언, 욕설, 성희롱 등 업무 방해시 일정기간 이용이 제한됩니다.

◯ 차량 탑승 및 하차는 운전원이 안전한 곳으로 판단된 장소에서 이루어지오니 협조 부탁드립니다.

◯ 하차 후 도움이 필요한 이용자는 보호자가 필요합니다.

① 차량 승하차를 위한 도움은 운전원이 수행하고 있으나, 과도한 신체접촉, 고객의 주거지 등 내부까지 들어가지

않습니다.

② 승하차 이후 발생하는 사고는 이용자에게 책임이 있습니다.

◯ 이용요금 이외의 사례비, 물품 등은 절대 요구하거나 받지 않습니다.

3. 운영 및 이용안내

교통약자이동지원센터는 보다 많은 고객이 이용 할 수 있도록 최선을 다하여 운영하겠습니다.

◯ 교통약자이동지원 이용안내

① 이용대상

가. 특별교통수단

- 장애정도가 심한장애인으로서 보행상 장애가 있는 사람

- 질병 및 상해로 인하여 일시적으로 보행이 불가한 사람 (휠체어 이용자, 진단기간에 한함)

- 대체수단

- 장애정도가 심한장애인으로서 보행상 장애가 있는 사람 (휠체어 미이용자)

- 질병 및 상해로 인하여 일시적으로 보행이 불가한 사람 (휠체어 미이용자, 진단기간에 한함)

② 이용시간

- 특별교통수단 : 24시간(연중무휴)

- 대체수단 : 평일 06~21시, 토요일·공휴일 06~15시, 일요일 휴무

③ 운행지역 및 이용요금

- 기본구간 10㎞ 1,700원, 10㎞ 초과시 5㎞당 100원 추가

◯ 운영 및 수행절차

① 배차는 전문 관제시스템 및 프로그램을 도입하여 효율적으로 이루어지고 있으며 프로그램에 고객의 접수내역을

입력하고 관리합니다.

② 고객에게 보다 나은 서비스 제공을 위해 항상 노력하고 있으며 운전원, 상담원 친절/안전교육을 지속적으로

수행하고 있습니다.

③ 수행절차

① 고객전화	⇨	② 고객 출발지/목적지 접수	⇨	③ 고객탑승가능 차량수배	⇨	④ 배차성공 (고객에게 문자발송)	⇨	⑤ 운전원 통화 (승차시간 및 장소 안내)

4. 이용제한 규정

① 운전원의 정당한 본인확인 요구를 거부하거나, 신청인 본인이 아닌 다른 사람에게 차량을 양도하는 경우

② 상담원 운전원에게 폭언, 폭행, 욕설, 성희롱 등을 하는 경우

③ 중증 환자가 보호자 없이 탑승하거나, 사고 발생 가능성이 있는 경우

④ 이용 후 이용요금을 지불하지 않는 경우

⑤ 접수일 기준 30일내 6회이상 취소횟수가 있을 경우(차량배차 후 이용취소, 배차 후 미탑승건 포함)

⑥ 기타 「경기도 특별교통수단 광역이동서비스 표준지침」에서 정한 이용제한 기준에 해당 할 경우

※ 시민모두가 함께 사용하는 우리의 소중한 자산이오니 규정에 맞는 이용 및 성숙한 시민의식을

부탁드립니다.

위 준수사항을 동의하고 확인하였습니다.

신  청  자 :                (서명 또는 인)

이용대상자 :                (서명 또는 인)